Erwin Pelgrim
GZ Psycholoog - zelfstandige psychologiepraktijk
Home
Aanmeldformulier
Contracten 2021
Tarieven
Contact
Naar: MARRIT TIGCHELAAR, GZ PSycholoog Vuursteen
Naar: Gea van Driesten - psychotherapeut Vuursteen
Downloads (Patiëntenfolders)
Een klacht?
Locaties en Routebeschrijving Google Maps
Privacy en AVG wetgeving
Aanmelden voor behandeling kan met onderstaand aanmeld formulier. Je gegevens worden geregistreerd in een elektronisch dossier (Online-DBC van Axians Healthcare). De behandelaar ontvangt de aanmelding en is ook degene die de intake doet en de test resultaten met je bespreekt.
Na ontvangst van je aanmelding zal ik je zo spoedig mogelijk bellen voor het maken van een afspraak. Houdt a.u.b. rekening met een wachttijd voor een eerste intake van tenminste 8 weken. Na intake start je behandeling direct. Het eerste gesprek kan ongeveer 2 weken na intake worden ingepland.
Indien je de gesprekken wilt kunnen declareren bij de zorgverzekering is een verwijsbrief van de huisarts nodig.
MOMENTEEL IS EEN CLIËNTENSTOP. TOT MIJN SPIJT IS AANMELDEN NIET MOGELIJK VANWEGE EEN VEEL TE LANGE WACHTTIJD. FORMULIEREN ONTVANGEN NA 10 MAART 2021 WORDEN NIET IN BEHANDELING GENOMEN.
VERWIJZINGEN BIJ VOORKEUR VIA ZORGDOMEIN LOKAAL.
Voorletters
Roepnaam
Achternaam
Achternaam Partner
Geslacht
Vrouw
Man
Geboortedatum
Adres (straat en huisnummer)
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel
e-mail
Huisarts
Leefsituatie
Alleenstaand
Zonder partner met kinderen (als ouder in eenouder gezin)
Met partner, zonder kinderen
Met partner, met kinderen
Als zoon/dochter in eenoudergezin
Als zoon/dochter in meeroudergezin
Anders
Onderwerp
Bericht
Aanvinken a.u.b.:
TOESTEMMING Registratie ingevoerde gegevens
Hiermee geef ik Erwin Pelgrim GZ Psycholoog toestemming de ingevoerde gegevens te gebruiken voor de wettelijk verplichte registratie ten behoeve van dossiervoering en declaratie bij de zorgverzekeraar. De toestemming geldt ook voor communicatie met de verwijzer.